京都大の本庶佑（ほんじょたすく）特別教授が10月1日、ノーベル生理学・医学賞を受賞しましたが、それは「ＰＤー１」という免疫のブレーキ役を果たす免疫チェックポイント受容体を発見したことが大きな評価の対象となっています。
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免疫チェックポイント阻害薬は、テコンドー役でボクサーを鼓舞し、がんと戦う意欲を高める役割
免疫療法の中でも、「保険診療でないから治療効果がない」ということはありません。免疫療法も色々なものが存在しており、それぞれ作用や特徴は異なるため、治療の目的に合った選択、組み合わせをしていく必要があります。
身体の中には免疫システムが備わっており、この免疫が、がん細胞を攻撃し、排除して身体を守ってくれています。
一昔前は、1度発症してしまったがん細胞は、免疫の力で治すことは難しい、という医師や研究者もいました。
しかし、、近年医薬品として承認された「免疫チェックポイント阻害薬」の登場で、免疫でがんを治すことができるということが明確になっています。
なぜなら「免疫チェックポイント阻害薬」は、薬自体にがん細胞を殺傷する力はありませんが、、自分の身体を守るために出している「障壁を取り払う作用」があり、それを通じて、生来身体が持っていた患者さん本人の免疫のがんに対する攻撃力を作動させる薬だからです。
（出典：京都新聞）
つまり、がん細胞を攻撃してやっつけるＴキラー細胞（血気盛んな強いボクサー）があるのですが、それがお休みしてしまうＰＤ－１（ボクサーに休んで活動休止を促すテコンドーのような役割）というの分子があり、それをＰＤ－１抗体を持つ「オプジーボ」がＰＤ－１の働きを退けて、直接、Ｔキラー細胞ががん細胞を攻撃する（血気盛んな強いボクサーが勢いを取り戻す）という仕組みです。
そのため、身体に備わっている免疫の力だけでがんを治療することができるのです。
身体の免疫力だけでがんを治療できる時代が到来した！
日本でも先進医療、研究医療として限定的に実施されていましたが、患者さんのニーズに応える形で、一般の医療施設でも幅広く受けられる治療になりつつあります。
免疫というのは身体の中の大きなシステムですが、がん患者さんの体内では、この免疫の働きのどこかの部分が弱まっています。その結果として、がんの発症、進行につながっている傾向があることが分かってきています。
免疫が弱まっている身体部位に応じて、あるケースでは、「免疫チェックポイント阻害薬」で攻撃に対する障壁を取り払うことに効果があったり、別の患者さんでは「免疫細胞治療」で「攻撃する細胞そのものを増強」することに効果があったり、もしくは両方を組み合わせることが最善であったりするので、患者さんの状態に応じた治療の仕方が求められる、というのが適切な見解となります。
どんな治療もそうであるように100%ということはなく、効果が得られないケースもあります。しかし、免疫細胞治療の分野においては、近年の研究、技術的進歩によってこれまで困難であっことが可能になってきており、治療効果をさらに高めていくこと可能となりつつあります。
- 免疫の特性を考慮して、より早い段階で免疫療法を導入する
- どのような免疫療法が患者さんにより適しているかを、検査や診断で見極める
- 他の免疫治療と組み合わせて、免疫システムを効果的に作動させる
こうした治療を通じて、「効果の出る患者さん」をさらに増やしていけると信じています。
免疫細胞治療の制度的な問題点
ところが、「免疫細胞治療」は、今の段階では、国内で公的医療保険が適用されておりません。
個人差が大きい患者さん自身の細胞を用いる治療であるため、従来の均一な成分で作る医薬品では治療効果を評価しにくいのです。そのことが原因で、保険適用されるための臨床試験（治験）がこれまで困難となっていました。
免疫細胞治療を安全に実施するための基盤が整いつつある
2014年に施行された新しい法律「再生医療等安全性確保法」によって、免疫細胞治療を行う医療機関は、適切な審査・承認を受けた治療提供計画書を厚生労働省に提出することや、実施した治療について定期的な報告を行うよう義務付けられました。
さらに同時期に従来の薬事法も改正され、日本で初めて、「免疫細胞治療」を含む「再生医療」を、「医薬品」として承認するために適した評価基準などが定められる運びとなりました。
今後は「免疫細胞治療」の臨床治験（治験）が活発に行われ、公的保険のもとでの治療が実施される可能性が出てきたと考えています。
オプジーボは研究開発費を回収するために、まだ数年は高額な可能性
一つ克服すべき大きな難問は、これまでに研究開発費は莫大であり、それが薬価に反映されている、という現状です。
「オプジーボの国内販売価格は、100mgがワンボトルで73万円です。肺がんの場合、患者さんの体重1kgに対して3mgが必要になり、60kgの人であれば1回の投与あたりで180mg、約130万円の薬代がかかります。投与量は患者さんの体重とがんの種類によって大きく変わってきます」(小野薬品広報部)
仮に体重60kgの男性が2週間に1回、1年間の治療を続けた場合、薬価は約3500万円かかります。
とはいえ、今の日本の公的保険の仕組みでは、この金額全てを患者本人が支払う必要はないのです。
厚労省が保険適用を認可している医薬品には、「高額療養費制度」が適用されるため、患者は自己負担限度額を超える分は払う必要がありません。
（出典：サワイ健康推進課）
収入によっても、自己負担額は変わってきますが、平均的には月15万円を超えることは、高額所得者でない限り、ほとんどありません。。
それはつまり、患者の実質負担分を除いた3000万円超は国民の健康保険料から出ることになります。
「薬価については、2年に1度見直しがあるため、今後、オプジーボの値段は変動する可能性があります」(小野薬品広報部)
こうした意見もあり、使用者が増大するにつれて、薬価が引き下げられる見込みはあるでしょう。
高齢化で負担の大きい公的医療保険制度に対し、新たな免疫細胞治療薬への需要で財政圧迫が厳しくなる
とはいえ、近い将来、オプジーボの保険適用範囲が拡大されることを踏まえると、日本政府の財政にかかる負担が途方もなく大きくなることは容易に予想できます。
この問題は、改めて、マクロ経済の観点から詳しく取り上げたいと考えています。
消費税増税や日銀の5年に及ぶ金融緩和の課題と、密接に関わっているからです。
今端的に言えることは、2014年の消費税増税は景気を冷え込ませ、2013年の金融緩和は株価と一部の不動産価格を押し上げましたが、マネーストック（個人、企業、銀行間でのお金のやり取り）は増えませんでした。これだけでも、現状でアベノミクスは失敗していると言い切れます。正規雇用の拡大と実質賃金の上昇こそが大きな鍵を握っています。
何故ならどのような手段を使おうとも、総体として税収が増えれば良いからです。アベノミクスは、間逆のことをしてしまった、という反省点がありますが、まだ3年は修正の余地があります。
医療の話に元に戻しますね。
2018年のノーベル医学・生理学賞を受賞した京都大学の本庶佑特別教授の研究は、画期的ながん免疫治療薬「オプジーボ」の開発に大きく貢献するものでした。
優れた効果のオプジーボは、高額な薬価が問題視されているという実態もあります。
しかし、最近になって、大幅な値下げが進んでいるという情報が入ってきています。
具体的には、2018年11月から安くなり、1瓶（100mg）に付き、17万円にまで下がることが決定しました。
以前は約73万円でしたが、36万、27万円と下がってきており、2018年11月に現行の薬価から「4割値下げ」となります。
「保険適用外のがんにも使いたい」という患者さんが増えており、保険適用外のがんにも効くと期待している人は多い」という医療関係者の声も寄せられています。
現在のところ、オプジーボの保険適用がんは、悪性黒色腫（皮膚がんの一種）、肺がん（非小細胞、二次治療からのみ使用可能）、頭頸部がん（舌がん、咽頭がん）、胃がん（切除不能なものに限る）など、7種類に限られています。
また、保険適用のがんであれば、高額療養費制度が使えます。
オプジーボは免疫細胞に働きかけ、がんを攻撃するので、効果は個人差が非常に大きい指摘されています。。保険適用のがんに使用した場合、効果があるのは2割とされていますが、保険適用外のがんについては未知数な面もあります。
オプジーボには、副作用も指摘されており、使用には専門家によるの細心の注意が必要となります。
とはいっても、末期がん患者にとって、オプジーボは大きな希望の光となることでしょう。
免疫治療薬は、これから西洋医学の歴史を変えるポテンシャルを持っている
また、キイトルーダという新しい免疫治療薬も出てきています。
患者にとってオプジーボよりも、効果的な免疫治療薬が誕生したという声もあります。
オプジーボは、日本の小野薬品がアメリカの製薬会社ブリストル・マイヤーズスクイブと開発しました。
厚生労働省はアメリカの製薬大手メルクが開発したがん免疫薬「キイトルーダ」について、1日当たりの薬価を3万9099円（年間約1400万円）にする案を2017年2月に提示し了承されています。
キイトルーダは高額な薬価が問題視された小野薬品工業「オプジーボ」の競合薬で、がん患者の選択肢が広がることになります。
キイトルーダは患者の免疫を活性化してがんを治療する薬で、「オプジーボ」とともに従来の抗がん剤よりも効果が優れ、副作用の頻度も少ないとの期待が高い、とされています。
「免疫治療薬」の仕組みはオプジーボと同じです。がん細胞の中にある「ＰＤ~Ｌ１」という分子が、免疫にブレーキをかけないようにして免疫のアクセルを噴かすことで、がんをやっつける薬です。
しかし、「オプジーボとは、効果が違う」という治療結果が出ています。オプジーボは、抗がん剤治療をした後に使うというルールになっています。
一方、キイトルーダは、抗がん剤治療をする前に使うことができます。免疫のブレーキを踏むとされる「ＰＤ‐Ｌ１」という分子がある場合は、抗がん剤の前にキイトルーダを使うことで治療効果がある、という結果が出ているのです。
私用する医薬薬が１つになるだけでも、身体への負担が減るだけでなくし、医療費も安くなります。尚且つ、副作用がある抗がん剤治療を受けなくても良いのであれば、患者さんは、気持ちの面でも随分と楽になることと思います。
製薬会社として同業他社が登場することは、新しい薬の開発、価格で競争が行われるので、新しく開発した医薬品がもたらす利益が減少する可能性が出てきます。
しかし、患者にとっては、効果的な薬がより安く手に入るのであれば、非常に助かります。がんにおいて免疫治療は、手術、抗がん剤、放射線療法に次ぐ、「第４の治療法」となっていきます。
日本臨床腫瘍学会も、主な１８種類のがんのうち、既に６種類のがんに、免疫療法は「推奨される」としているのです。
今後、新しく開発され、承認される免疫治療薬が、画期的ながんの治療法として、最優先で選択される日は遠くないでしょう。そのためにも、適正価格や安全性の確保を急ぐ必要があります。
